e-Formulir Pendaftaran Online UMUS BrebesNama Lengkap *Tempat dan Tanggal Lahir *Ex : Brebes, 25 Februari 2010Alamat Lengkap (Tempat Tinggal) *Ex : Jln. Cendrawasih 25 RT.01 RW.01 Desa Brebes Kec. Brebes. Kab. Brebes Jateng 52252Asal Sekolah *No Handphone *Nama Orang Tua (Ibu) *No Handphone Orang Tua *Pilihan Program Studi *S1 ManajemenS1 AkuntansiS1 PGSDS1 PBSIS1 AgribisnisS1 Teknologi PanganS1 Ilmu GiziD3 FarmasiS1 Teknik SipilS1 Teknik InformatikaPilihan Kelas *Reguler (Kelas Pagi)Non-Reguler (Kelas Weekend) VerificationPlease enter any two digitsExample: 12This box is for spam protection - please leave it blank: